《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》有啥新亮点？

　　北京誉方医管管理中心首席咨询师：秦永方

　　国家医疗保障局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）公布，《暂行办法》自2021年2月1日起施行。 《暂行办法》有哪些新亮点？

　　哪些医疗机构可以申请医保定点？

　　《暂行办法》第五条明确， 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

　　(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

　　(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

　　(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

　　(四)独立设置的急救中心;

　　(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

　　(六)养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

　　申请医保定点的医疗机构应具备哪些基本条件？

　　《暂行办法》第六条指出， 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

　　(一)正式运营至少3个月;

　　(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

　　(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;

　　(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

　　(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;

　　(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　申请医保定点医疗机构应提供什么材料？

　　《暂行办法》第七条要求， 医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：

　　(一)定点医疗机构申请表;

　　(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

　　(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

　　(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;

　　(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

　　(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

　　《暂行办法》第十二条明确 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

　　(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

　　(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

　　(三)未依法履行行政处罚责任的;

　　(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

　　(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

　　(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

　　(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

　　(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

　　(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

　　对定点医疗机构运行管理有啥要求？

　　《暂行办法》明确，定点医疗机构对完善医保政策提出意见建议等权利。定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

　　《暂行办法》第十五条强调， 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第十六条 定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

　　《暂行办法》第十七条规定， 定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

　　《暂行办法》第二十一条要求， 定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。

　　如何对定点医疗机构进行监督？

　　《暂行办法》规定，医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。

　　《暂行办法》第二十五条提出，经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实行属地管理，经办机构对属地定点医疗机构为本地和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。

　　《暂行办法》明确，经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

　　定点医疗机构存在违反协议约定处理

　　《暂行办法》强调，第三十八条 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

　　(一)约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

　　(二)暂停或不予拨付费用;

　　(三)不予支付或追回已支付的医保费用;

　　(四)要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;

　　(五)中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

　　(六)中止或解除医保协议。

　　《暂行办法》规定，定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：

　　(一)根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;

　　(二)未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;

　　(三)根据医保协议约定应当中止医保协议的;

　　(四)法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

　　《暂行办法》强调，定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：

　　(一)医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

　　(二)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

　　(三)经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

　　(四)为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;

　　(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;

　　(六)被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;

　　(七)定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;

　　(八)医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

　　(九)被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;

　　(十)法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

　　(十一)未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

　　(十二)定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;

　　(十三)根据医保协议约定应当解除医保协议的;

　　(十四)法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。