医保支出，很多不合理

　　在近日召开的西普会上，有专家谈到关于目前我国的医保购买，其实有很大比例是不合理的支出。在临床治疗上，有相当比例的不必要服务，即不是患者临床需要的， 有相当比例 的 昂贵服务。

　　在医保支付改革之前，公立医院的医生的获利形式主要是过度提供服务获利，提供不合理的用药获利，提供非必要价格高的服务获利等等。因此，导致医保资金不能够有效的利用，相当比例的医保资金是浪费了。

　　例如，公立医院尤其是三级医院，长期以来采取的是扩张型的发展战略，依靠做大规模做大服务量，来提高医院收入。在这个过程中存在这方面竞争，存在着盲目扩大规模。另一方面，参保人的住院补偿出纳多，也给医保资金带来压力。

　　《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年全国卫生总费用预计达65195.9亿元。据初步推算结果显示，2019年卫生总费用中个人卫生支出占比较上年下降0.25个百分点，卫生总费用占GDP的比重较2018年增长0.15个百分点。另外，2019年国家基本公共卫生服务项目人均基本公共卫生服务财政补助标准从2018年55元提高至69元。

　　据了解，美国的医疗支出大概有1/3是无效的。业内专家透露，我们国家也存在很多无效医疗和过度医疗的情况。由于此前医保是按项目付费的，这直接激励了医院和医生为患者多提供服务。

医保支付改革，影响医院和药企

　　医药改革中，压低药品耗材价格是关键，这能够为医院进一步控制成本创造条件，为价格调整腾出空间，用于腾笼换鸟，把一些价格高的治疗效果不明显的药品、辅助用药调出医保，为更多效果好的、可及性高的药品提供空间。同时通过带量采购压低药价，遏制药品虚高，打击药品回扣“灰色”链条，净化市场竞争环境。

　　在医疗改革方面，重点是改革医院运营模式，通过优化医院绩效考核，来规范医院获利行为，同时提高医生做好医疗服务的积极性，用做低的成本达到最好的效果。

　　上述专家表示，在三医联动中，医保支付改革是核心，是撬动改革的杠杆。例如，在临床路径下按病种付费，试点DRG付费，引导医药在保证质量的基础上能够主动控制成本。

　　近日，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，深化医保支付方式改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。赛柏蓝发现，目前全国已有多地试点医疗机构已经开始推进DRG管理模式。

　　中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾曾撰文分析，在新的医保付费制度下，医院对医生的绩效考核必然会发生较大转变——由过去通过过度诊疗、大处方、开高价药为医院带来较大效益，转变为合理诊疗、少开药、开性价比高的药，为医院带来较好的效益。在新的医保付费机制的激励和约束下，医院自然会产生主动降低药品采购价格、少开药的内生动力。

　　在医疗机构的收入模式发生变化的同时，我们也能看到，医保支付改革将对医药企业将带来一定的影响。未来，临床路径及药品的生产销售成本成为关键，那些临床疗效确切且临床数据完善的产品，将在DRGs付费的过程中占明显优势。在DRGs付费下，医院的药占比将进一步降低，一些价格较高的药品将面临被替代，而一些疗效不确切的辅助用药，也将加速退出临床用药。

　　此外，医保目录的调整也将助力医院合理用药。近日，各地陆续公布医保目录调整通知，清理地方增补品种，大批品种被移出医保。

　　从政策导向和行业发展趋势看，未来，随着医保支付方式的改变，将改变医院的管理模式，改变医生的诊疗行为，改变患者的用药习惯。医药行业将迎来新的竞争格局，大批药企也将面临新一轮洗牌。