党的十八届三中全会以来，中央提出发挥市场在配置资源中的决定性作用和更好发挥政府作用的总要求。总体来看，近日出台的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（简称《意见》）符合中央要求。市场机制的核心是竞争机制、风险机制、淘汰机制，主体平等、信息透明是发挥市场机制作用的基础。落实中央政策的核心就是大力完善市场结构和健全市场机制。

　　集中采购政策总体符合市场机制　

　　（一）是在于集中用量开展采购，尤其是采取招投标方法，可以大幅度提高市场竞争力度。促进企业有效竞争，实现优胜劣汰，是发挥市场机制在资源配置中作用的有效手段，因此在国内外各行业包括药品采购领域均广泛使用。国际上，公立医院用药集中采购普遍存在，在以税收筹资为基础的卫生服务体制国家，集中采购多由政府卫生部门直接组织开展，如英国、澳大利亚、丹麦、挪威和我国香港地区。在社会健康保险体制国家，集中采购多由医保部门或政府引导、医院联合开展。　

　　（二）是从完善市场格局角度，集中采购政策在中国具有更为独特的作用。发挥市场机制作用，原则上购销双方应保持信息对称、地位对等。但我国公立医院即是医疗服务提供者，又是药品销售者，患者与医院作为药品购销双方，市场地位和产品信息严重不对等。医保作为患者费用的报销方，受现行价格政策影响难以直接介入药品购销，结果是患者完全处于被动局面，医院和企业联合向患者销售药品，热衷选择“高价、高回扣”药品。公立医院已经偏离公益性轨道，难以作为有效的药品采购主体。这种情况下，政府推行集中采购政策既是对市场秩序的规范，也是对医药市场扭曲格局的一种校正。

　　公立医院用药集中采购政策的新发展

　　总结前期经验的基础上，《意见》在技术细节上做了很多完善，比如推进双信封制和带量采购、推行向生产企业直接采购和结算、注重药品供应、扩大自主采购范围等等。此外，在整体政策把握上体现了更为综合全面的特征。　

　　（一）是分类采购全面促进药品公平可及。不同的药品具有不同的市场特征和竞争格局，新一轮药品集中采购遵循公平可及原则，尤其强调分类采购。对用量大、金额高的药品采取双信封竞标方法，集中解决价格虚高问题，提高药品的经济可及性；对用量小、特殊专科以及低价药品，采取集中管理下的医院直接采购，重点解决供应保障问题，提高疾病治疗的技术可及性；对于市场垄断、无法通过竞标形式控制价格的专利药品，探索启动国家级价格谈判，对市场短缺药品实行定点生产，发挥政府破除垄断、克服市场失灵的积极作用；初步形成较为完善的药品采购价格形成机制。　　

　　(二）是三医联动互为支撑有序深化医改。药品集中采购有助于破除以药补医机制。但同时也要看到，破除以药补医机制尤其是实施“三医联动”改革，是推进集中采购的强大保障。福建省三明市药品采购改革中，通过提高技术服务价格和单病种付费改革，使药品成为医疗成本而非收入来源。医务人员实施年薪制改革，收入与药品使用脱钩，为药品采购改革提供了有利的政策环境。政府投入机制、医疗技术服务价格和医保支付制度同步改革，理顺了各环节的利益关系。“三医联动”有力支持了药品集中采购措施，使得药价虚高、处方回扣等现象，发生了根本性改变。在公立医院改革取得成效、建立起完善的补偿机制和绩效考核制度后，提高公立医院对药品采购的参与程度，集中采购机构加强管理和服务，有助于发挥医院用药主体和专业知识的作用，促进形成合理价格。　　

　　(三）是完善国家药物政策促进产业发展。药品是治疗疾病的物质，但同时也具备经济属性，两者相辅相成。提高患者用药经济可及性必须控制价格，提高技术可及性则必须鼓励企业不断创新，需要国家药物政策层面的有机协调。在公立医院是药品销售主渠道的情况下，集中采购政策的周期性与创新药品的应用存在一定的不协调问题。允许创新药物在有充分的疗效和经济性证据前提下，打破采购周期限制，既是对医药创新的鼓励，也是对患者利益的保护，兼顾了药品健康属性和经济属性的关系，是国家药物政策协调机制的积极探索。　　

　　(四）是强化监督监管措施确保政策有效执行。相比法律的刚性，政策是一种软约束，法制健全是政策实施的基础。缺乏严厉的监管和处罚措施，采购政策制定的再完善，也将在实施中走样变形。在我国既往的药品采购中，发生了诸如低于成本报价、中标后不供货、中标后低质量生产等现象，这暴露的不是采购政策问题，而是执法不严、归责不力的政府治理能力问题。新版采购文件强调了中标企业的经济责任，增加了对医疗机构、中标企业、采购机构甚至连带医保机构的监管和责任要求，全面强化了监管和保障性政策。一旦实现有效监管，采购政策的效果将更大地发挥出来。

　　继续完善政策需要解决的一些问题

　　自2000年起全国推行药品集中采购政策，迄今已经走过了十五年的历程。从地市级中介代理集中采购到省级政府办机构集中采购，再到基本药物双信封模式和低价药自主采购政策，进而发展到今天的分类采购格局，主要政策内容已经调整了4次，但工作效果始终受到社会质疑，与一些深层因素密切相关。这些因素也将继续影响今后的采购工作。　

　　首先是政策环境的先天不足。以药补医机制与集中采购政策在根本目标上冲突。以药补医要求药品价格预留补医的成分从而导致药价上浮，集中采购以控制和压低药价为目标之一，两者根本上不兼容。破除“以药补医”机制需要从源头上调整财政投入机制和医疗服务价格政策。药品集中采购作为政策链条之一，能够起到“堵”和“倒逼”的作用，但距离问题根源仍有距离。新医改以破除以药补医机制为核心工作目标，但推进五年来进展并不理想。尤其关键的是，两者的政策层级高低不同，以药补医机制是我国卫生领域的顶层政策设计，集中采购只是公立医院药品购销层面的管理政策。以集中采购对弈以药补医机制，基本属于以小博大、以下犯上格局，只能起到局部的推动效果，必然受到医院和药企的联合抵制，里外不讨好。　　

　　其次药品价格合理区间难以界定。当前我国药品价格构成中，既要包括补医因素，还要包括中间代理成本以及逆向资金链带来的融资成本。哪些算是“虚高”的成分，是简单的“虚高”还是部分“合理的高”，需要在既定政策框架下深入分析并重新界定。事实是一旦加大价格控制力度，即使药价高出生产成本，但只要中间代理商或终端医院中任何一方的利润要求难以满足，药品的供应就受会到影响，控制价格处于合理水平成为极为困难的事情。即使综合各方利益要求后药品实际价格水平已经较为合理，但与社会预期或国际横向比较，仍然会显得高出许多，受到社会指责。　

　　最后是患者利益缺乏代言人。医药卫生政策根本出发点始终是患者利益，药品采购效果优劣，最终承受者也是患者。受专业知识限制，尤其是在具体工作流程约束下，现实购销行为参与者只有采购机构、医院和企业，患者缺乏参与渠道。患者利益表达主要通过采购机构执行政府意志来实现。但一方面政府本身时刻面临着保障民生和发展经济的平衡，以及破除以药补医和财力能力有限的困境，另一方面通过采购机构的群众利益表达方式又容易被曲解为过度干预市场，最终群众利益表达力度严重受限。

　　在一些省份药品采购工作过程中，医药企业纷纷上书，政府部门多被卷入，各类媒体频繁代言，可是这么一个直接关系民生的重大问题，却罕有听到患者和群众的声音。过于专业化固然是其中的重要因素，但如何建立群众利益整合和表达机制则是更为深层次的问题，不仅在药品采购上如此，在整个新一轮医改工作中，这都是极为重要的事情。